Сообщение о побочных эффектах

Фамилия Имя Отчество *

Ваша специальность *

Ваш e-mail*

Другое

Возраст пациента, у которого возникли побочные эффекты *

Пол пациента *

Описание побочных эффектов, дата возникновения *

Лекарственные препараты, которые, как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов *
(название, лекарственная форма (например, таблетки, суспензии, раствор для инъекций, другое - указать), дозировка, способ применения, дата начала терапии)

Номер серии *

Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)? *

Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат *

Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т. д *

Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания *

Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.

Дополнительные вопросы/комментарии?

Файл(не более 500кб)


Ставя галочку и нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных
captcha